Form Pendaftaran - Bingxue Smile Project

Form Pendaftaran

Bingxue Smile Project - Operasi Bibir Sumbing Gratis

Mengirim data pendaftaran...

Data Anak (Pasien)

Minimal 5kg untuk bibir sumbing

Data Orang Tua / Wali

Pastikan nomor aktif untuk dihubungi tim kami

Upload Dokumen

Contoh Foto yang Dibutuhkan

Contoh foto tampak depan biasa Tampak Depan
Contoh foto kepala mengadah ke atas Kepala Mengadah ke Atas
Klik untuk upload foto
Format: JPG, PNG (Maksimal 5MB)

Upload foto wajah tampak depan secara normal

Klik untuk upload foto
Format: JPG, PNG (Maksimal 5MB)

Upload foto tampak depan dengan kepala mengadah ke atas dan mulut terbuka

Klik untuk upload rekam medis
Format: JPG, PNG, PDF (Maksimal 5MB)

Jika ada surat rujukan dokter atau hasil pemeriksaan sebelumnya

Dengan mendaftar, Anda menyetujui bahwa data yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.