Form Pendaftaran - Bingxue Smile Project

Form Pendaftaran

Bingxue Smile Project - Operasi Bibir Sumbing Gratis

Mengirim data pendaftaran...

Data Anak (Pasien)

Nama Lengkap Anak *

Umur Anak (tahun) *

Berat Badan Anak (kg) *

Minimal 5kg untuk bibir sumbing, 10kg untuk celah langit-langit

Nama Orang Tua/Wali *

Nomor HP/WhatsApp *

Pastikan nomor aktif untuk dihubungi tim kami

Alamat Lengkap *

Jenis Sumbing *

Foto Bibir/Langit-Langit Anak *

Klik untuk upload foto
Format: JPG, PNG (Maksimal 5MB)

Upload foto kondisi bibir/langit-langit anak dari berbagai sudut

Rekam Medis (Opsional)

Klik untuk upload rekam medis
Format: JPG, PNG, PDF (Maksimal 5MB)

Jika ada surat rujukan dokter atau hasil pemeriksaan sebelumnya

Dengan mendaftar, Anda menyetujui bahwa data yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.